上海法治报记者 陈颖婷
一家位于郊县、面积达3000平米的民营中医馆，打着“名医为核心、患者口碑为奋斗目标”的旗号，连续数年与外部人员勾结，诱导参保人员开设虚假诊疗，骗取国家医保基金超过1200万元，成为国家医保基金的寄生虫。昨天，市公安局通报了一起数额巨大的医保诈骗案。市公安局虹口分局刑侦支队在刑侦总队的指导下会同市医保局，历时4个月成功捣毁了一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙，抓获包括严某等民营中医馆高管、涉案职工在内的主要犯罪嫌疑人34人，抓获协助诈骗的本市参保人员59人。
2024年7月，虹口公安分局刑侦支队与市医保局联合排查时发现，逸养中医医院的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目，参保人员每12天或24天就会出现类似的就诊记录，且大多数参保人员未实际到医院就诊。进一步调查显示，医院法人代表及多位高管在医保记录中有大量开药记录。警方推测该医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。
专案组的初步调查发现，9名开药记录异常的人员中，赵某是逸养中医医院的在职员工，他及其配偶虽然只有40多岁，但是却在医院里频繁就诊，在短短半年内就诊超过300次。此外，家住本市虹口区的赵某每周都带着一些邻居开车前往30公里外的逸养中医医院及三针堂中医馆，半年来行程几乎从不间断。
在市医保局的协作下，专案组对比了两家民营中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2至3人实际就诊，但就诊记录却显示有10多次，显然存在黄牛带诊、虚假诊疗骗取医保的违法犯罪行为。
随着调查的深入，专案组还发现，两家中医馆存在药品串换和套取贵重药品的违法行为。其管理层工作人员利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，将贵重药材如党参、鹿茸等药材私吞，或为黄牛带来的参保人员开具价格高达600至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送极低成本的汤剂，以此留下快递记录防止被查。
通过连日侦查，专案组逐渐明确了该诈骗团伙的组织架构与运作模式。该团伙成员以严某为首，联合两家民营中医馆股东、高管，通过威逼或诱导方式指使医院职工进行虚假诊疗，由司机赵某、葛某联合“黄牛”徐某、赵某等人带领参保人员挂号、配药，再通过严某名下的制药厂串换药品等手段骗取医保基金。
在明确犯罪团伙架构后，2024年10月，专案组开展了集中抓捕行动，先后在本市11个区27个抓捕点成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元，并将涉案医疗机构及饮片制药厂情况通报市医保局，完成全链条打击。经初步调查，该团伙在短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。
目前，主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。今年4月，虹口警方又根据案件线索抓获参保人员56名，目前相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。
市医保局已对涉案的两家民营中医馆——上海逸养中医门诊部与上海三针堂中医门诊部暂停医保结算并中止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。
截至目前，全市共捣毁医保诈骗团伙7个，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元。
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